آنژیوگرافی اطفال – آنژیوگرافی قلب کودکان (pediatric cardiac angiogramy)

آنژیوگرافی قلب چیست ؟

آنژیوگرافی به طور کلی به روش بررسی عروق بدن توسط اشعه X گفته می‌شود. آنژیوگرافی اطفال ، در کودکان ، بیماریهای مادرزادی قلب ، عموماً ساختمان کلی قلب را اعم از حفره های بطنی ،حفره های دهلیزی ، دریچه ها و یا عروق بزرگ ورودی یا خروجی قلب را درگیر می‌کنند.

تفاوت آنژیوگرافی اطفال و بزرگسالان

بنابراین هدف از آنژیوگرافی در کودکان بررسی این ساختمان های قلبی است . در حالی که در بزرگسالان بیماری‌های قلبی عموماً مربوط به عروق خونرسان قلب (کرونرها) می باشد و آنژیوگرافی در آنها به منظور بررسی یا درمان کرونر ها انجام می شود .

بنابراین در این مقاله هدف ما مشخص کردن تعریف و روش و اهداف آنژیوگرافی قلبی در کودکان است و از این پس هر جا به آنژیوگرافی اشاره می کنیم منظورمان آنژیوگرافی اطفال است. آنژیوگرافی عروق سایر قسمت های بدن از جمله آنژیوگرافی عروق مغزی ، اندام ها و … در حیطه کار متخصص قلب کودکان نمی باشد.

تعریف کلی آنژیوگرافی قلب کودکان

همانطور که گفته شد، در کودکان بیماری های مادرزادی قلب ، عمده بیماری‌های قلب کودکان را شامل می‌شوند. بیماری های مادرزادی قلب طیف وسیعی از بیماری‌های قلبی است که در آنها یک یا چند قسمت اصلی از ساختمان قلب در گیرند. به عنوان مثال

• سوراخ های بین بطنی (VSD)
• سوراخ های بین دهلیزی (ASD)
• تنگی دریچه آئورت
• تنگی دریچه ریوی
• بیماری‌های پیچیده قلبی مثل آترزی دریچه سه لتی
• تنه مشترک شریانی

و … از جمله بیماری های ساختمانی قلب محسوب می شود.

اگرچه روش‌های تشخیصی مختلفی برای این بیماری ها وجود دارد (از جمله اکوکاردیوگرافی / سی تی اسکن) گاه برای بررسی بیشتر از آنژیوگرافی استفاده میشود.

در آنژیوگرافی ساختمان قلب توسط اشعه X بررسی می‌شود. از آنجایی که در این روش پزشک از طریق وارد کردن لوله های بلند به نام کاتتر به داخل رگ بیمار به بررسی قلب می پردازد به آن کاتتریسم (catheterism) هم گفته می‌شود.

انواع آنژیوگرافی اطفال

آنژیوگرافی کودکان به طور کلی به دو منظور عمده انجام می شود:

• تشخیصی
• درمانی

آنژیوگرافی تشخیصی

آنژیوگرافی تشخیصی برای تایید یا تکمیل یک تشخیص قبلی به کار می‌رود و از آنجا که امروزه با امکانات کم هزینه تر و کم خطر تر تشخیص بیماری های مادرزادی قلب با دقت بسیار بالا قابل دستیابی است به جز در موارد معدود و به صلاحدید پزشک کمتر آنژیوگرافی تشخیصی انجام می شود.

آنژیوگرافی درمانی

در حالیکه عمده آنژیوگرافی های قلبی کودکان به منظور انجام پروسیجرهای درمانی انجام می‌شوند. اگرچه همکاران فوق تخصص قلب کودکان صلاحیت و توانایی انجام آنژیوگرافی تشخیص را دارا هستند ، آنژیوگرافی درمانی توسط همکاران اینترونشنیست (interventionist) که در این امور آموزش دیده اند انجام می شود.

به طور کلی پس از اینکه تشخیص بیماری مادرزادی قلب توسط پزشک داده شد، بسته به نوع بیماری ، سن و علائم و … پزشک قلب طرح تشخیص کامل تر و یا طرح درمانی را برای کودک شما پیشنهاد می دهد.

در بعضی از بیماری های قلبی در طی دوره پیگیری کودک ، ممکن است پزشک شما پیشنهاد دهد مثلاً برای اندازه گیری فشار ریوی باید آنژیوگرافی اطفال انجام شود. در چنین مواردی هدف پزشک دستیابی به داده های اضافی است تا از طریق آنها بتواند بهترین زمان برای انجام عمل جراحی را مشخص کند.

در مواردی دیگر ممکن است پزشک کودک شما با توجه به نوع بیماری و داده های اکوکاردیوگرافیک ، سن ، وزن و علائم کودک شما تشخیص دهد که زمان مناسبی برای آنژیوگرافی درمانی است که مثلاً در طی آن تنگی شریان ریوی کودک اصلاح شود.

سوالات مهم قبل از انجام آنژیوگرافی قلب اطفال

بنابراین به عنوان یک اصل کلی همیشه قبل از انجام آنژیوگرافی کودکان از پزشک قلب این سوالات را بپرسید و از وی بخواهید که کاملاً آن را برای شما توضیح دهد:

• آیا آنژیوگرافی به منظور تشخیص است؟

اگر به منظور تشخیص انجام می‌شود چه داده هایی قرار است در طی آن به دست آید که با روشهای کم خطر دیگر قابل دستیابی نبوده است.

• آیا آنژیوگرافی به منظور درمان است؟

اگر چنین است روشهای درمانی جایگزین چیست و ضرورت انجام آن در این زمان چیست ، آیا میشود آن را به تعویق انداخت؟

از آنجایی که در آنژیوگرافی از اشعه X استفاده می شود و کودک باید تحت بیهوشی سبک (آرام بخش‌ها) قرار گیرد و نیز باید به کاتتر وارد قلب شد ، این روش می‌تواند عوارض و خطراتی و همراه داشته باشد و بنابراین هرگاه بتوان با هزینه کمتر و خطر کمتر به داده های تشخیصی مشابه رسید به هیچ وجه آنژیوگرافی توصیه نمی شود. البته در قسمت خطرات و عوارض به طور مبسوط تر اشاره خواهد شد که این خطرات ناشایع و عموماً خفیف هستند.

روش انجام آنژیوگرافی قلب اطفال

مراحل قبل از آنژیروگرافی

پس از اینکه تصمیم گرفته شد که برای کودک شما آنژیوگرافی انجام شود ، کودک باید در بخش بستری شود ابتدا یکسری معاینات توسط پزشک انجام می‌شود تا از عدم وجود بیماری‌های احتمالی که طی آنها انجام آنژیوگرافی توصیه نمی شود، اطمینان حاصل شود. مثلا اگر کودک شما دارای هر یک از علائم و موارد زیر باشد در صورت امکان بهتر است انجام آنژیوگرافی به تعویق انداخته شود:

• اسهال
• استفراغ
• عفونت ادراری
• عفونت تنفسی از جمله سرماخوردگی

به همین منظور یکسری آزمایشات اولیه از جمله آزمایش خون (CBC , ESR , …) ، آزمایش ادرار و عکس قفس سینه گرفته می شود.

در صورت عدم وجود منع آنژیوگرافی ، کودک از چند ساعت قبل از آنژیوگرافی (۶ تا ۸ ساعت) اجازه خوردن و آشامیدن ندارد و تنها در صورت لزوم سرم تراپی انجام میشود.

پس از ورود کودک بخش آنژیوگرافی یا کت لب (Cath lab) و کنترل مجدد پرونده و آزمایشات و نیز علائم حیاتی  (تب و …) توسط پرستار بخش کت لب، کودک شما به اتاق مخصوص آنژیوگرافی منتقل می شود.

در آنجا کودک بر روی تخت آنژیو خوابانده می‌شود و توسط متخصص بیهوشی به آرامی تحت sedation (آرام بخشی) قرار می‌گیرد. البته گاه با توجه به نیاز و صلاحدید پزشک شما ، ممکن است توصیه بیهوشی عمومی داده شود که در آن صورت حتماً پزشک از قبل با شما در مورد آن و ضرورت انجام آن صحبت خواهد کرد.

مراحل حین آنژیروگرافی

پس از خوابانده شدن کودک، محل انجام آنژیوگرافی که در اطفال عموماً کشاله ران می باشد با مواد مخصوص استریل می شود و سپس سایر نقاط بدن با پارچه استریل پوشانده می شود.

سپس ناحیه کشاله ران که محل وارد شدن به بدن می باشد توسط لیدوکائین بی حس میشود.

پس از بی حسی، پزشک با سوزن مخصوص اقدام به رگ گیری (شریانی یا وریدی و یا هردو) نموده و یک لوله کوتاه به نام نام دسیله (شیت کوتاه) را وارد رگ می کند.

این دسیله یا شیت کوتاه راه ورود کاتترهای مختلف به عروق قلب بوده و تا پایان آنژیوگرافی در پای کودک باقی می ماند و تنها پس از اتمام آنژیوگرافی خارج می‌شود.

برای جلوگیری از عفونت و خونریزی داروهای مخصوص در ابتدای کار تجویز می شود. اکنون کودک آماده انجام آنژیوگرافی است.

در آنژیوگرافی های تشخیصی ، کاتتر های گوناگون از طریق وسیله وارد قلب شده و در ابتدا نمونه‌های خون به منظور بررسی درصد اشباع اکسیژن خون از نواحی مختلف قلب گرفته می شود. سپس با همان کاتترها فشارهای نواحی مختلف قلب از جمله فشار شریانی ریه، فشار بطن ها و ….اندازه گیری می شوند.

نهایتاً در صورت ضرورت برای تشخیص دقیق تر ممکن است پزشک ماده‌ای به نام کنتراست (dye / رنگ) را توسط دستگاهی مخصوص از طریق کاتتر، با سرعتی مشخص و حجم مناسب داخل قلب و حفرات مختلف آن تزریق کند.

این ماده کنتراست پس از تزریق و چرخش در حفره ها و عروق قلب، توسط دستگاه آنژیوگرافی بر روی صفحه مانیتور ناحیه مورد بررسی را به طور دقیق نمایش خواهد داد.

ممکن است بسته به مورد و پیچیدگی بیماری کودک نیاز به چندین تزریق باشد که البته همیشه پزشک دقت خواهد کرد که تزریقات و حجم ماده کنتراست تزریق شده از حد مجاز بیشتر نشود.

اگر هدف از آنژیوگرافی اطفال تنها تشخیص باشد، عموماً در این مرحله کار تمام است ولی اگر هدف آنژیوگرافی درمانی باشد ، از این پس بسته مورد ، پزشک اقدامات درمانی لازم را انجام می‌دهد. مثلاً ممکن است برای رفع تنگی دریچه آئورت بالونی را به انتهای یک کاتتر متصل است وارد قلب کند و پس از قرار دادن آن در عرض دریچه آئورت ، آن را با ماده کنتراست پر کند تا بدین وسیله تنگی دریچه را رفع نماید.روش های مختلف درمانی که توسط آنژیوگرافی انجام می‌شود در مقالات مربوط به بحث خواهد شد.

مراحل بعد از آنژیوگرافی

پس از اتمام آنژیوگرافی و خارج کردن کاتتر ها از بدن، شیت کوتاه (دسیله) از رگ بیمار خارج و محل برای چند دقیقه با انگشت فشار داده می‌شود تا خونریزی قطع شود.

پس از اطمینان از قطع خونریزی کشاله ران پانسمان شده و کودک به قسمت ریکاوری منتقل و در آنجا پس از دقایقی هوشیار و بیدار می‌شود.

در صورتی که علائم کودک از نظر بالینی پایدار باشد پس از دقایقی به بخش (یا بسته به نیاز به post cath ICU) منتقل می شود. در صورتی که مشکل خاصی نباشد و کودک کاملاً بیدار شده و علائمی مانند تهوع و … نداشته باشد به صلاحدید پرستار می توان از یکی دو ساعت بعد از آنژیوگرافی ، تغذیه (ابتدا مایعات) را شروع نمود.

خطرات و عوارض آنژیوگرافی کودکان

آنژیوگرافی نیز مانند اکثر مداخلات پزشکی ، می تواند همراه با خطراتی باشد. این خطرات عموماً , ناشایع ، خفیف و گذرا هستند. اما گاه خطرات جدی تر نیز ممکن است رخ دهد.

• خونریزی : خونریزی از محل رگ گیری عارضه‌ای است که گاه رخ می دهد و اگر به موقع تشخیص داده شود ، خطری جدی نیست و قابل کنترل است ولی اگر از آن غفلت شود می‌تواند مشکل‌ساز شود. بنابراین تا چند ساعت پس از آنژیوگرافی کودکان ، کنترل محل رگ گیری ضروری است .
• عوارض داروهای بیهوشی: خواب آلودگی / تهوع / بی قراری گاه جزء عوارض داروهای آرام بخش / ماده کنتراست بوده که عموماً خفیف و گذرا هستند .
• صدمه های عروقی: اگر چه نادرند ولی گاه ممکن است در مواردی که رگ گیری دشوار باشد و یا کودک وزن کم داشته باشد ، وارد کردن حتی سوزن های کوچک به رگ نوزاد باعث صدمه به عروق و یا حتی پاره شدن آنها شود. البته این موارد نیز در صورت تشخیص به موقع عموما قابل کنترل هستند.
• اختلالات ریتم قلب : وارد کردن کاتترها به داخل قلب ممکن است موجب بروز تغییراتی در ضربان قلب شوند که اگرچه عموماً بی‌خطر و گذرا هستند ولی به ندرت می تواند خطرناک باشند.
• سایر عوارض : از جمله صدمات به حفره ها/دریچه های قلب ، سوراخ شدن قلب ، تجمع خون در قلب (تامپوناد) ، مرگ از عوارض بسیار نادر هستند که عموماً با دقت بسیار پزشک و تیم وی همواره سعی در اجتناب از آنها دارند.

به طور کلی با توجه به عوارض نامبرده فوق ، مشاهده می شود که تبحر پزشک در کاهش بروز عوارض بسیار دخیل است.

آیا انجام آنژیوگرافی اطفال خطرناک است ؟

در کودکان بسیار کم وزن که عروق کوچک دارند و بیماریهای بیماری قلبی پیچیده آنها موجب دشواری مضاعف در آنژیوگرافی آنها می شود انجام آنژیوگرافی دقت و حساسیت بیشتری می طلبد.

آنژیوگرافی اگرچه جزو پروسیجرهای (procedure) تهاجمی محسوب می شود، اما انجام صحیح ، دقیق و به موقع آن توسط پزشکی که تبحر و مهارت کافی در انجام آن دارد ، عموماً بی خطر است.

اهمیت مهارت و تخصص پزشک برای انجام آنژیوگرافی کودکان

به ویژه در مواردی که آنژیوگرافی برای مقاصد درمانی انجام می‌شود ، پزشک باید مهارت کافی در انجام آن درمان خاص را داشته باشد و علاوه بر آن توانایی مقابله با بروز احتمالی عوارض را در آن پروسیجر خاص داشته باشد.

نکته آخر اینکه اگر در یک نوع بیماری قلبی مادرزادی امکان انجام درمان به روش آنژیوگرافی (اینترونشن) وجود دارد ، انجام آن درمان به روش جراحی قلب به خاطر عوارض و خطرات بیشتر به هیچ وجه توصیه نمی شود. به عنوان مثال بستن سوراخ های بین دهلیزی یا بین بطنی اگر به روش آنژیوگرافیک مقدور است انجام آن به روش جراحی ریسک درمان را بیشتر میکند.

دکتر احمد وصال فوق تخصص قلب اطفال و اینترونشن قلب کودکان و بزرگسالان